医院应如何正确应对医疗保险结算方法改革

一、现行医疗保险费用结算方法及对医院经营模式的影响

 

目前，医疗保险局对指定医院医疗保险费用的结算方法是在综合基金收支预算的基础上建立总额控制。在充分分析医疗保险基金偿付能力、指定医疗机构水平、经营规模、诊疗特点的基础上，建立总预付、单位支付、疾病支付、项目支付相结合的综合结算方式。并根据实际情况科学制定各指定医疗机构的支付标准。同时，医疗保险费用结算是一种动态平衡管理，指定医院实施结算方法和支付标准不固定，医疗保险局将根据医疗保险基金的整体运作和指定医疗机构医疗保险服务量的增减、医疗保险政策的实施、医疗服务提供等因素进行相应调整，以上运行指标计算下一支付标准。

 

现行医疗保险费用结算方式以总预付款为主，辅以单位定额支付、疾病支付和项目支付，逐步完成从单位定额支付到总预付款的过度改革趋势。改革前，医疗保险费用结算方式多采用单位定额支付方式，以实际住院人数为单位实行定额支付。按照这种方法结算，医疗保险患者每次住院的医疗保险基金支付金额是固定的，总支付金额会随着住院人数的增加而增加。医院的利润与医疗保险服务的数量有积极的线性关系。一些医院利用这一特点来分割住院治疗，以达到赚取更多医疗保险基金的目的。随着人口老龄化和医疗保险覆盖面的扩大，医疗需求和医疗费用的增加，中国的医疗保险基金逐渐难以支持快速增长的需求。因此，近年来，医疗保险局逐步将大多数公立医院的结算方式转变为总预付制度，医疗保险服务量增加，一年内指定医院可以获得医疗保险基金分配也是固定的，切断了医院利润与医疗保险服务的直接联系，相当于医疗保险资金短缺的压力转移到指定医院。这种压力的逐年积累将不可避免地导致医疗保险费用的控制，这也将影响医生对患者诊疗计划的选择。

 

二、医院应如何正确应对医疗保险结算方法改革

 

目前实施的医疗保险费用结算方法与我国当前国民经济发展状况相适应。我国仍处于社会主义初级阶段，国家财政只能保障基本医疗保险，不能保障全民全额医疗保险。医保局采用目前的结算方式，也是为了控制医疗费用的快速增长，保持医疗保险资金的收支平衡。这种情况在短时间内不可能立即改变。在目前全民参保的情况下，定点医院的医保费用控制不能走极端。在治疗医疗保险患者方面，首先要节省医疗保险资金的使用，可以门诊治疗不住院治疗，其次，拒绝住院治疗的患者也违反了医疗保险政策的规定。在控制医疗保险费用方面，要注重整体平均费用控制，而不是不顾患者的具体情况，机械化要求达到费用定额就出院。当整体成本控制仍超支时，指定医院的生存方式是努力提高医疗服务质量和技术水平，在医疗行业的核心竞争力，努力在有限的医疗保险基金总额中占据更大的分配份额。